Травматические повреждения головного мозга представляют собой физическое повреждение ткани мозга, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга.  Первое действие окружающих – обязательно вызвать «скорую помощь».

Проблема лечения черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является актуальной в современной медицине. В России 25% случаев ЧМТ сопровождается с повреждениями опорно-двигательного аппарата, органов грудной и брюшной полостей, позвоночника и спинного мозга. В целях снижения летальности и улучшения результатов лечения постоянно внедряются новые методы диагностики и хирургических технологий.

Содержание статьи:

• О черепно-мозговой травме
• Причины
• Основные симптомы черепно-мозговой травмы
• Патогенез
• Общая классификация
• Основные клинические формы ЧМТ
• Диагностика
• Консервативное лечение
• Хирургия ЧМТ
• Реабилитация
• Прогноз

О черепно-мозговой травме

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) характеризуется поврежденными участками мозга и частью костной ткани черепа. Это одно из самых распространенных заболеваний, которое может привести к серьезным последствиям для здоровья.

Главная опасность ЧМТ заключается в возможности развития вторичного инсульта или эпилепсии. По данным медицинской статистики, такие события встречаются гораздо реже, но их последствия могут быть очень серьезными.

При первых признаках ЧМТ следует сразу обратиться в клинику или отдел экстренной помощи.

Причины

Основными причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, производственные, спортивные и бытовые травмы, умышленные нанесения повреждений в области головы, падение с высоты и в алкогольном опьянении.
Около 10% пострадавших погибают и ещё столько же становятся инвалидами. Причем мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Основные симптомы черепно-мозговой травмы

Симптоматика ЧМТ весьма разнообразна. К ним относятся потеря сознания на секунды или минуты, сонливость, головные боли, реакции на свет или звук, потеря равновесия, параличи, нарушения зрения и даже судороги. В ряде случаев может наблюдаться депрессия или повышенное возбуждение.

• потеря сознания
• головная боль
• тошнота
• посттравматическая амнезия
• раны и повреждения мягких тканей головы
• выделение жидкости из носа или ушей
• кровоподтеки за ушами и вокруг глаз 
• субарахноидальное кровоизлияние
• образование ссадин, кровоподтеков, гематом
• аномальные рефлексы со стороны ствола мозга 
• кома из-за компрессии ствола головного мозга

Менингеальные симптомы появляются при субарахноидальном кровоизлиянии или менингите.

Патогенез

Механизм развития ЧМТ зависит от механической деформации черепа, ушиба мозга о выступы костей внутри черепа, расстройства центральной нервной системы. Сосудистая система мозга реагирует спазмом, после которого наступает гиперемия и венозный застой в мозге. Ликвороциркуляция нарушается из-за развития внутричерепной гипо- и гипертензии, недостатка гематоэнцефалической проницаемости. Из-за ослабления гипоталамо-гипофизарной системы в организме происходят гормональный сбой, расстройство водного и солевого обмена, ухудшение кровообращения из-за гипоксии и отека мозга.

Общая классификация

Черепно-мозговые травмы делятся на два типа: открытые и закрытые.

Открытая ЧМТ бывает непроникающей и проникающей. Для этого типа характерны повреждения мягких покровов одновременно с костями головы, которые угрожают головному мозгу и его оболочкам в результате силового воздействия или огнестрельного ранения. При закрытой травме отсутствуют повреждения целостности кожных покровов головы. обычно возникает из-за удара или резкого сотрясения головы, которые вызывают быстрое ускорение и замедление движения мозга в черепе.

Выделяют три периода травматической болезни головного мозга:

• острый – длительностью от 2 до 10 недель с момента травмы до стабилизации нарушенных функций;
• промежуточный –стабилизация функций наступает через 2 месяца при легкой ЧМТ, восстановление устойчивой компенсации при тяжелой ЧМТ – спустя 6 месяцев;
• отдаленный – клиническое выздоровление, наиболее возможное восстановление нарушенных функций длительностью до 2 лет.

Основные клинические формы ЧМТ

Сотрясение – временное нарушение из-за травмы связанное с кратковременной потерей сознания, рвотой, головной болью, расстройством памяти, трудностями концентрации внимания, головокружением, слабостью, болезненностью при движении глаз. Большинству пациентов, перенесших сотрясение головного мозга госпитализация в нейрохирургическое отделение не требуется. Больные должны находиться на амбулаторном лечении под наблюдением невролога.

Ушиб – контузия в результате травматического размозжения мозга, часто сочетается с кровоизлиянием. Ушиб головного мозга может быть легкой, средней и тяжелой степени поражения, которые отличаются между собой продолжительностью периода нахождения пациента в бессознательном состоянии (от нескольких минут до нескольких недель), выраженностью амнезии, степенью расстройств функций, количеством изменений во время проведения КТ.

Диффузное аксональное повреждение – когда вращательное или линейное ускорение в момент травмы, из-за резкого торможения вызывает сдвиг и закручивание массивных больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола, разрывая аксональные волокна и миелиновые оболочки. Аксональное повреждение длится от 12 до 24 часов, когда врачи могут воздействовать на этот процесс.

Из-за сдавления головного мозга костями черепа нарастают гематомы, особенно у людей пожилого возраста в связи с повышенной хрупкостью некоторых сосудов. Массивные ушибы сопровождаются отеком-набуханием мозга. Требуется срочное оперативное вмешательство. Сдавление головного мозга проявляется через «светлый промежуток» после травмы из-за скопления крови образуются гематомы и уменьшается пространство внутри черепа. Изолированная форма ЧМТ появляется при отсутствии внечерепных повреждений, сочетанная форма при одновременном повреждении других органов и систем и комбинированная форма.

Травматические внутричерепные гематомы бывают следующих видов:

• эпидуральные гематомы располагаются над твердой оболочкой мозга;
• субдуральные гематомы появляются между твердой оболочкой и веществом мозга;
• внутримозговые гематомы образуются в веществе мозга, вызывая повышенное внутричерепное давление, грыжеобразование. 

В результате сдавления ущемляется ствол головного мозга в твердой оболочке, поэтому, когда пациент с ЧМТ поступает в отделение, в первую очередь, проводятся мероприятия по устранению нарушений ритма дыхания и сердечной деятельности. Невролог осматривает пациента каждые 4 часа и оценивает его состояние по шкале Глазго. Также выявляются вегетативные расстройства: повышение температуры тела и артериального давления, гипергидроз и другие нарушения деятельности жизненно важных функций. Чтобы устранить гематомы, компрессию и вклинения ствола мозга необходима хирургическая операция.

Переломы костей черепа

Вследствие проникающих ранений, закрытых повреждений образуются переломы костей черепа, которые могут быть линейными, сдавленными или оскольчатыми. 

При вдавленных переломах разрывается твердая оболочка мозга, повреждаются нижележащие структуры головного мозга.

В случае переломов лобной кости повреждаются лобные пазухи, приводящие к хроническим мукоцеле и менингиту.Из-за переломов височной кости, пересекающих среднюю менингеальную артерию большой риск эпидуральной гематомы. В случае повреждения венозного синуса возникает тромбоз и инфаркт головного мозга. Переломы затылочной и базилярной костей повреждают среднюю и внутреннюю структуру уха и нарушают лицевой, преддверно-улитковый и вестибулярный нервы. Линейный перелом теменной кости у детей грудного возраста защемляет оболочки головного мозга из-за чего развивается лептоменингеальная киста.

Диагностика

При ЧМТ необходимо установить точный диагноз по повреждениям головного мозга, костей свода и основания черепа, чтобы предотвратить возникновение ликвореи, менингита, судорожного синдрома и других возможных осложнений.

В большинстве случаев первым предметом диагностики является магнитно-резонансная томография, которая помогает в оценке состояния поврежденных участков мозга. В зависимости от полученных данных, врачи решают о тактике лечения, которое может включать прием лекарств, обработку ран или даже операцию.

Во время обследования больного с ЧМТ, врачи сначала обращают внимание на гемодинамику, проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания. Проводят осмотр грудной клетки и живота для исключения гемо- или пневмоторакса, абдоминального кровотечения. Оценивают концентрацию внимания, ориентацию собственной личности, места, времени с помощью обратного названия месяцев, памяти с запоминанием слов и проверкой их знания у больного через 5 мин. Собирают анамнез, слушают подробности пациента об обстоятельствах травмы, употреблении алкоголя или лекарственных средств. Выясняют длительность потери сознания.

Важно выявить перелом основания черепа на основании истечения цереброспинальной жидкости из носа, синяков под глазами в виде очков, наличия крови и ликвора из уха при повреждении наружного слухового прохода или барабанной перепонки, а также кровоподтека за ухом через 24—48 ч после травмы.

Для определения разновидности и тяжести черепно-мозговой травмы используют следующие методы:  

• Рентген черепной коробки в двух проекциях для выявления пневмоцефалии, вдавленных и линейных переломов средней ямки или основания черепа, уровня жидкости решетчатой пазухи.
• Клинический анализ крови и мочи
• КТ позволяет определить вид, степень, характер, дислокацию, размеры повреждений мозга и желудочковой системы.
• МРТ позволяет визуализировать капсулу, вазогенный и цитотоксический отек мозга, ишемические изменения, направление смещений и деформаций мозга при диффузном аксональном повреждении, травме задней ямки черепа, подострых и хронических внутричерепных гематомах.

Консервативное лечение

Для лечения легкой ЧМТ широко применяют следующие методы терапии:

• Лечебная физкультура (ЛФК) с элементами вестибулярной гимнастики и упражнениями на координацию движений.
• Массаж воротниковой зоны, чтобы улучшить венозный отток и кровоснабжение головного мозга.
• Физиотерапия с процедурами электрофореза для улучшения обменных процессов мозга 
• Рефлексотерапия, чтобы у этой группы больных повысить тонус и активность.

При среднетяжелой и тяжелой ЧМТ с утратой сознания, амнезией, стойкими когнитивными нарушениями, очаговыми неврологическими признаками из-за контузии мозга, диффузного аксонального повреждения, внутричерепной гипертензии, повреждения ствола, субарахноидального кровоизлияния, внутричерепной гематомы.
Продолжительность острого периода при средней степени ушиба 4-5 недели, при тяжелом ушибе мозга, диффузном аксональном повреждении, сдавлении мозга – от 6 до 10 недель

Медикаментозная терапия в остром периоде тяжелых ЧМТ состоит из применения:

• кавинтона, сермиона, циннаризина, чтобы нормализовать мозговое и системное кровообращение, 
• ноотропила, церебролизина, актовегина, чтобы улучшить метаболизм в тканях мозга,
• биогенных стимуляторов — алоэ, фибс, стекловидное тело; лидаза, чтобы предупредить спайки в оболочке головного мозга;
• иммунокорректоров для борьбы с иммунопатологическими процессами,
• реланиума, оксибутирата натрия, мидазолама, галоперидола для коррекции психопатологических проявлений, 
• карбамазепина, дифенина в течение не более 2 недель, нейропротекторных средств (блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, антигипоксанты, антагонисты возбуждающих аминокислот для профилактики эпилептических припадков. 

В большинстве случаев даже после легкой травмы могут долго сохраняться патологические знаки, выраженные парезы черепных нервов, речевые последствия и расстройства психической сферы. при тяжелых травмах имеется риск амнезии, нарушений работы зрачковых рефлексов.

Хирургия ЧМТ

По результатам аппаратных исследований врачами определяется необходимость хирургической операции, которая зависит от объема перифокального отека, локализации гематом, степени дислокации головного мозга.

Спутанность и угнетение сознания, очаговые неврологические симптомы, эпилептический припадок, менингеальные признаки, перелом основания черепа, оскольчатый и вдавленные переломы свода черепа требуют консультации нейрохирурга. 

У пациентов с ушибом мозга тяжелой степени, при угнетении уровня бодрствования до комы, специалисты проводят мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). При повышении ВЧД более 20 мм рт. ст. показано хирургическое лечение.
Хирурги удаляют очаги ушиба и размозжения мозга благодаря трепанации черепа с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. С помощью методов миниинвазивной хирургии ЧМТ – пункционной аспирации и локального фибринолиза травматических внутричерепных гематом благодаря безрамной нейронавигации хирурги точно определяют форму, рассчитывают объем и координаты гематомы для размещения катетера, чтобы ввести фибринолитики и оптимального выбора траектории погружения дренажа. Видеоэндоскопический метод помогает получить хороший исход. Благодаря жестким и гибким нейроэндоскопам уменьшается объем хирургического доступа, не снижая радикальности.

Реабилитация

В реабилитационный период больных с тяжелыми ЧМТ необходима помощь не только реабилитолога, нейрохирурга, физиотерапевта, инструктора ЛФК, логопеда, психолога, но и семьи.  

Для реабилитации в острый период среднетяжелой и тяжелой ЧМТ следует:

• создать благоприятные условия, чтобы возобновились процессы в головном мозге;
• лечить осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• поворачивать больного в постели, выполнять массаж, ухаживать за кожей, ставить банки и горчичники, отсасывать слюну и слизь изо рта, санировать трахею, чтобы предупредить появление пролежней и гипостатической пневмонии. 

Чтобы улучшить венозный отток из черепа и предупредить внутричерепную гипертензию изголовье кровати приподнимают таким образом, чтобы не сдавить яремные вены.
Когда кишечник нормально работает, то питание пациента осуществляется через гибкий назогастральный зонд. В целях профилактики пролежней используют лонгеты, ортезы, валики для обеспечения правильного положения мышц конечности и тела. Ежедневно проводятся дыхательные упражнения специальная расслабляющая гимнастика, небольшие движения, начиная с мелких дистальных суставов конечностей, затем переходят к проксимальным участкам, постепенно увеличивая амплитуду и скорость.
Избирательный и точечный массаж помогает улучшить мышечное кровообращение, уменьшить отек, снизить спастичность.

Применяются физиотерапевтические процедуры:

• диадинамические токи; 
• синусоидальные модулированные токи; 
• электрофорез с лекарственными средствами: анальгин, новокаин, диметилсульфоксид, тримекаин; 
• УЗ или ультрафонофорез;
• низкочастотная магнитотерапия
• термотерапия с помощью парафина, озокерита
• криотерапия,
• вихревые ванны.
• грязелечение

В зависимости от возраста больных, силы воздействия, выраженности функциональных, двигательных, когнитивных нарушений реабилитационные мероприятия могут продолжаться от 1 года до 2 лет. На улучшение постурального контроля направлено выполнение активных упражнений ЛФК, обучение пациентов без грубых зрительных и когнитивных нарушений произвольному перемещению центра давления благодаря специальным компьютерным стабилографическим играм. 

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев зависит от тяжести травмы, а также от быстроты и качества медицинской помощи. Среди пациентов с легкими формами ЧМТ большинство симптомов проходят в течение нескольких дней или недель. Однако у некоторых пациентов симптомы могут оставаться длительное время.

Статья проверена

Петров Владимир Константинович

остеопат, педиатр

Записаться к остеопату

Оставить заявку