Хиатальная грыжа: лечение и профилактика грыжи пищевода

Хиатальная грыжа, известная также как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), является одним из медицинских состояний, характеризующихся перемещением верхней части желудка через диафрагму в грудную полость. Это явление может привести к различным симптомам и осложнениям, негативно сказывающимся на здоровье человека. Хиатальная грыжа, еще именуемая пролапсом, является хронической патологией с постоянными рецидивами. Это связано с тем, что пищеводное отверстие расширяется, вследствие этого органы брюшной полости — желудок, сальник, поддиафрагмальный сегмент пищевода, петли кишечника могут выпадать. Особенно это случается при повышении внутрибрюшного давления.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в Международной классификации болезней числится под кодом К44.9.
Диагностические методы позволяют достоверно подтвердить заболевание, но на практике нередко происходит длительное лечение пациентов с различными заболеваниями желудка и пищевода, которые вызваны вторичными изменениями.

Содержание статьи:

1. Распространенность
2. Классификация
3. Причины образования
4. Симптомы и их происхождение
5. Осложнения хиатальной грыжи
6. Как признаки связаны со степенью тяжести болезни?
7. Диагностика
8. Симптомы защемления
9. Можно ли избавиться от грыжи диафрагмы без операции?
10. Хирургическое лечение

Распространенность

На пищеводные грыжи приходится почти 90% из всех видов грыж диафрагмы. Чем старше возраст, тем больше риск заболевания. Установлено, что чаще патология развивается у женщин. Формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в раннем детстве происходит из-за слабости мышечной и соединительной ткани диафрагмы и связано обычно с врожденным пороком -коротким пищеводом. Это заболевание у детей считается первопричиной желудочно-пищеводного рефлюкса.

Классификация

В диафрагме может существовать более 50 разных грыж.

В зависимости от способа образования грыжи, их различают на следующие виды:

Аксиальная (нефиксированная) грыжа.
Параэзофагеальная грыжа (фиксированная).
Короткий пищевод – это врожденная, вызванная нарушением эмбриогенеза патология, вылечить которую без операции невозможно. Причем, хирургическая коррекция должна проводиться в срочном порядке.

Наиболее популярная классификация по подвижности, грыжи разделяют на скользящие (осевые, аксиальные) и параэзофагеальные (фиксированные около пищевода).
Скользящие грыжи на фоне свободного перемещения в грудную полость верхней части желудка и поддиафрагмального участка пищевода и обратно провоцирует сильные боли, представляя большую опасность, они нуждаются в оперативном вмешательстве. В результате укорочения пищевода они обладают возможностью фиксации, а также могут самостоятельно вправляться при вертикальном положении человека.
Параэзофагеальные грыжи обнаруживается случайно, ведь симптоматика отсутствует.
Также хиатальные грыжи делят на смешанные и с осложненным течением. Смешанные грыжи могут сопровождаться симптомами или протекать без них. Это зависит от уровня внутрибрюшного давления, от нагрузок, которым подвергается организм больного.
В зависимости от доли желудка, переходящей в грудную полость, различают типы аксиальных грыж:
Кардиальный, когда небольшой участок кардии выходит из пищеводного отверстия;
Кардиофундальный, когда проникает кардия и дно желудка;
субтотальный, когда смещается желудок до привратника;
Среди фиксированных грыж рассматриваются следующие типы:

• фундальный — в грудную полость передвигается тело желудка;
• антральный — смещается часть антрума;
• кишечный — переходит петля тонкой или толстой кишки;
• кишечно-желудочный — одновременно перемещается кишечник и часть желудка;
• сальниковый — в грыже находится сальник.

Существует деление по степени расширения (размеру) отверстия грыжи:

1. 1 степень — в пространстве над диафрагмой лежит только брюшной сегмент пищеводной трубки, желудок подтянут к диафрагме;
2. 2 степень — вверх переходят преддверие и кардиальная часть, в диафрагмальное отверстие выступают желудочные складки;
3. 3 степень — в грудную полость переходят брюшной отдел пищевода, тело и антральная часть желудка.

Классифицировать грыжи пищеводного отверстия диафрагмы более подробно можно только с помощью дополнительных исследований.

Причины образования

Появление грыжи происходит из-за ослабления мышц диафрагмы, обычно в районе пищеводного отверстия. Это позволяет части желудка перемещаться вверх, поднимаясь через пищевод в грудную полость. Большинство случаев хиатальной грыжи часто остаются бессимптомными и могут быть обнаружены случайно во время проведения медицинских обследований по другим причинам.

Причины хиатальной грыжи складываются из двух механизмов.
Первый происходит из-за изменений в структуре мышечно-связочного аппарата диафрагмы, потери эластичности, атрофии с выраженной потерей тонуса и растяжением.
Этот процесс характерен для пациентов с хроническими системными заболеваниями соединительной ткани, кровообращения, нарушением метаболизма (синдром Марфана, геморрой, дивертикулез в кишечнике, плоскостопие, сахарный диабет), а также людей старшего возраста, которые мало двигаются, не занимаются спортом. В результате больные худеют по разным причинам. У детей основа нарушений — генетические заболевания или аномалии (ахалазия, короткий пищевод), недоразвитость мышечных групп из-за осложнений при беременности матери, если женщина ослаблена одной из ниже перечисленных болезней, то увеличение матки влияет на мышечный тонус и давит снизу на диафрагму. В случае многоплодной беременности или осложненных родов процесс ухудшается.
Другим важным фактором служит повышение внутрибрюшного давления из-за:

• хронических болезней, которые сопровождаются метеоризмом и запорами;
• длительной неукротимой рвоте;
• асцита (увеличения живота, которое вызвано проникновением плазмы из сосудов в брюшную полость при застойных явлениях) при сердечной декомпенсации, циррозе печени;
• крупной опухоли доброкачественного или злокачественного характера в полости брюшины;
• травм живота;
• занятий тяжелой атлетикой;
• грузоподъемных физических нагрузках;
• абдоминального ожирения;
• хронических болезней легких, бронхов, гортани с сильным кашлем.

Нарушенная перистальтика пищевода, вызывающая подтягивание кардиального отдела желудка, может сопровождаться воспалительным заболеванием, рефлекторным механизмом, язвенной болезнью, калькулезным холециститом и панкреатитом, хроническим гастродуоденитом.
Особое значение в этом случае имеют перенесенные ожоги пищевода как термические, так и химические, которые могут быть с формированием рубцовых спаек, сужением просвета, образованием пептической язвы.

Симптомы и их происхождение

Симптомы грыжи могут включать дискомфорт или боли в области средостения, изжогу, чувство давления или переполнения в области верхней части живота, срыгивание кислоты и продуктов пищеварения, особенно после приема пищи или лежания, а также затруднения при глотании. Эти проявления могут увеличиваться после приема газированных напитков, шоколада, курения или употребления больших порций пищи.

У половины пациентов на ранней стадии симптомы хиатальной грыжи отсутствуют, поэтому, как правило, они лечатся от гастрита, панкреатита. Малая кривизна принимает горизонтальное положение. Подобная локализация создает условия для возникновения рефлюксного (обратного) заброса содержимого, поскольку изменяет угол соединения и устраняет складку-клапан, выполняющую роль герметичного закрытия просвета.
К наиболее распространенным проявлениям относятся:

• боли с различной интенсивностью, которые локализуются в области эпигастрия, иррадиируют в левую лопатку, плечо, за грудину, иногда носят опоясывающий характер, бывают схваткообразные или тупые боли в правом подреберье. Болевой синдром связан с положением тела, может усиливаться лежа, при наклонах вперед;
• изжога сопровождается с чувством боли, после переедания долго не проходит;
• отрыжка съеденной недавно пищей, воздухом вызывается обратным забросом пищевого комка из желудка в пищевод из-за поражения нижнего сфинктера;
• затруднения при глотании возникают при сужении пищевода в нижнем сегменте у 1/3 больных, особенно после горячей или холодной еды.

В отличие от стенокардии состояние пациентов улучшается в вертикальном положении, после ходьбы.
Реже пациентов беспокоят признаки, вызванные раздражением веток блуждающего нерва, попаданием кислого содержимого и желчи в гортань:

• длительная мучительная икота;
• тошнота, рвота (иногда с кровью);
• чувство горечи во рту;
• осипший голос;
• жжение на корне языка;
• дисфагия;
• повышенное выделение слюны;
• склонность к понижению артериального давления.

Проявления скользящей грыжи отличаются изжогой, поскольку создается больше условий для формирования рефлюкса при гастроэзофагеальной болезни. Фиксированная грыжа дает боли, особенно, когда достигнет крупных размеров.
При сдавлении плевральной полости может возникнуть неприятные ощущения -одышка, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, связанные с приемом пищи. Часто хиатальную грыжу могут принять за стенокардию, безрезультатно лечить сердечно-сосудистые заболевания – аритмии, поэтому пациенты такими болями попадают в кардиологическое отделение.

Осложнения хиатальной грыжи

Чем дольше задерживается лечение тяжелой грыжи, тем больше растает риск осложнений:

• рефлюкс-эзофагит — воспаление пищевода из-за заброса желудочного сока, которое приводит к язвам на поверхности слизистой, перфорации;
• образование спаек, рубцов, сужений просвета пищевода;
• язва желудка;
• острое или хроническое кровотечение из сосудов пищевода и желудка, анемия;
• приступы стенокардии, с которыми трудно бороться нитропрепаратами;
• онкологии — пищевод Барретта.

Как признаки связаны со степенью тяжести болезни?

Брюшной отдел пищевода покрывается париетальным листком брюшины спереди и с боков, а желудок полностью лежит внутри ложа из висцеральной брюшины. Если задняя стенка пищевода потянется в диафрагмальное отверстие, то у грыжевого мешка не будет стенки из брюшины.
При диагностике определяется степень ГПОД по смещению желудка и пищевода в грудную полость. Первая степень не вызывает нарушений, поскольку в пространство над диафрагмой переходят только 2 нижних сегмента пищевода (внутри- и поддиафрагмальный). Размер растянутого пищеводного отверстия не дает возможности «вытягивания» желудка.
Возможно развитие эзофагита, гастрита, но выраженных симптомов нарушения пищеварения не происходит.
Вторая степень — в грыжевое отверстие выходит пищевод и верхняя часть желудка, которая остается на уровне пищеводного купола диафрагмы. Пациента беспокоят после еды отрыжка и изжога.
Третья степень наблюдается из-за перемещения в грудную полость большой части желудка, зоны пищевода под диафрагмой, в тяжелых случаях в грудной полости обнаруживают весь желудок.

В случаях, когда грыжа вызывает значительные симптомы или осложнения, может потребоваться медикаментозное лечение для уменьшения выраженности рефлюкса кислоты. В некоторых ситуациях, когда консервативные методы неэффективны, может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как крурорафия, для устранения дефекта диафрагмы и восстановления нормального положения верхней части желудка.

Это состояние требует специального внимания и обращения к медицинским специалистам, особенно в случаях, когда симптомы проявляются регулярно и существенно влияют на качество жизни человека.

Диагностика

Диагностика хиатальной грыжи осуществляется с помощью современных методов, включая гастроскопию и эндоскопию. Эти процедуры позволяют определить наличие грыжи, уточнить ее характеристики, исключить другие патологии желудочно-кишечного тракта и оценить степень ослабления мышц диафрагмы.

Для постановки диагноза требуется использование нескольких методов. На основании жалоб пациента и осмотра предположить ГПОД с полной уверенностью невозможно. Основные методы диагностики должны точно установить патологии органов и насколько они через пищеводное отверстие в диафрагме передвигаются из брюшной полости в грудную. Для этого применяются:

• рентгенография грудной клетки;
• рентген пищевода и желудка с контрастным веществом;
• осмотр пищевода эзофагоскопом;
• фиброгастроскопия —способ выявления проблем слизистой пищевода и желудка с помощью гибкого тонкого шланга, снабженного оптикой.

Основные рентгенологические признаки ГПОД: аномально высокое расположение нижних сегментов пищевода с переходом в грудную полость, перемещение кардиального клапана в наддиафрагмальное пространство, растянутое пищеводное отверстие в куполе диафрагмы, застой контраста в содержимом грыжи.
В результате эндоскопических исследований выявляют:

• воспаление желудка и пищевода;
• укорочение пищевода из-за спастического сокращения;
• зияние кардиального сфинктера или отсутствие герметичности при смыкании;
• рефлюксный заброс;
• смещение в наддиафрагмальное положение линии соединения пищевода с желудком;
• сужение нижнего конца пищевода.

При фиброгастроскопии берется биологический материал для цитологического исследования, чтобы исключить вероятность роста опухоли. Для выяснения склонности грыжи к кровотечениям проводят анализ кала на реакцию Грегерсена, при подозрении на анемию проверяют кровь на эритроциты, гемоглобин.
Импедансометрия — способ выявления работы пищевода и желудка по зондовому замеру электрического сопротивления между введенными электродами.
Гастрокардиомониторинг совмещает запись ЭКГ и замеры кислотности и применяется с целью одновременного исследования деятельности сердца и верхних отделов пищеварительного тракта.
С помощью метода pH-метрии изучают кислотность желудочного сока, обратный заброс в пищевод, чтобы без операции сравнить эффективность действия комбинированного консервативного лечения грыжи.
Дополнительно могут назначить УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить ряд патологий, не связанных с нарушением функции желудка или пищевода.

Симптомы защемления

Ущемление происходит в результате того, что органы застряли в несвойственном месте и не могут возвратиться из-за внезапного сокращение мышц диафрагмы или перекручивания грыжевого мешка. Появляются за грудиной режущие, интенсивные боли, вызванные нарушением кровообращения в переместившихся органах, некрозом тканей, которые иррадиируют в спину и живот. Изжога воспринимается как чувство жжения. Появляется обильная отрыжка, затем рвота. Живот вздут, усиливается слабость, повышается температура тела, иногда пациента знобит.
При фиброгастроскопии обнаруживают изменение цвета ущемленного отдела, от серо-синего до черного (гангрена). Такого пациента сразу оперируют, поскольку своевременное удаление защемленных частей органов — это единственная возможность спасти жизнь.

Можно ли избавиться от грыжи диафрагмы без операции?

Лечение грыжи может включать рекомендации по изменению образа жизни, такие как избегание литературы, видео, или даже порций еды, которые вызывают дискомфорт. Также рекомендуется употребление небольших порций пищи, избегание резких движений после еды, и употребление нежирных, негазированных напитков.

При первой степени болезнь выявляется случайно, потому что не беспокоит пациента. Однако, для предупреждения дальнейшего развития патологии врачи советуют:

• соблюдение диеты — из рациона исключить продукты, вызывающие усиленное брожение, запоры, повышенное выделение сока в желудке, а также блюда, способствующие повышению массы тела;
• нормализация веса, занимаясь лечебной гимнастикой;
• отказ от ношения тяжестей;
• показано спать полусидя для предотвращения затекания желудочного сока в пищевод во время сна.

Для снижения кислотности и предотвращения поражения слизистой применяются:

• антациды (Альмагель, Гастал, Маалокс);
• ингибиторы протонной помпы (Пантопразол, Эзомепразол, Омепразол);
• антигистаминные средства (Ранитидин).

Нормализации мышечных сокращений помогают прокинетики (Мотилиум, Мотилак, Тримебутин). Витаминные средства группы B, целенаправленно влияют на нервную регуляцию сфинктеров, зоны кардии, восстанавливают эпителиальную ткань.
Для снятия болей рекомендуются местные обволакивающие средства (Алмагель А), реже назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Нурофен), поскольку они сами по себе способны вызвать воспалительный процесс в желудке.
Народными средствами удается поддерживать и усиливать лекарственную терапию. Растительные отвары семян укропа и льна, цветков ромашки, корня солодки, листа сенны. Для вправления перешедших вверх органов в целебниках рекомендуется пациентам прыгать с верхней ступеньки на нижнюю.

Хирургическое лечение

Если нет результатов от медикаментозной консервативной терапии, серьезно повреждены органы пищеварения из-за ГПОД, при фиброгастроскопии обнаруживают признаки предракового поражения слизистой, то назначается операция, обширность которой зависит от размеров грыжевых ворот и состояния перемещенных участков пищевода, желудка, кишки. Наименее травматичной считается выполнение лапароскопии для ушивания растянутых связок диафрагмы, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки с помощью пластики.
В более тяжелых случаях при наличии осложнений, ущемления, кроме пластики, производят:
фундопликацию — укрепление сфинктера, места соединения желудка с пищеводом за счет оборачивания дна желудка и фиксации его к брюшной части пищевода;
гастропексию — закрепление (усиление фиксации) задней стенки желудка к брюшине;
резекцию пищевода и некротизированных участков ущемленной грыжи.
Гастроэнтерологи и хирурги выбирают оптимальные методы оперативного лечения, учитывая особенности, выявленные у пациента с состоянием внутренних органов. Чаще всего применяют операции по Ниссену и Бэлси. При проведении такого оперативного вмешательства врачам удается создать клапанный аппарат из стенок желудка, тем самым полностью устраняя рефлюкс.

Также применяют такое эффективное лечение как лапароскопическая хирургия. Рекомендуется прибегать к лапароскопии, так как послеоперационный период переносится легче, пациенты быстрее приходят в норму.После операции пациент в течении 2 месяцев соблюдает дробное питание для более быстрого восстановления.
Грыжа в запущенном состоянии наносит серьезный ущерб пищеварению и общему состоянию Ее следует исключать при обследовании пациентов по поводу других сопутствующих заболеваний. Таким образом, своевременная профилактика, комплексное лечение и борьба с первопричиной помогают избежать осложнений.

Записаться к остеопату

Оставить заявку